Patologia degenerativa del rachide

La patologia degenerativa spinale è molto frequente nella popolazione e interessa tutte le età, circa il 60%- 80% degli individui ha sperimentato un episodio di “mal di schiena” , lombalgia o cervicalgia nella sua vita.

Il mal di schiena è l’espressione di una evoluzione dei fisiologici eventi di invecchiamento del rachide. Questo processo involutivo determina una accelerazione della cosiddetta “cascata degenerativa” responsabile della insorgenza di sintomatologia dolorosa acuta o cronica, invalidante o meno.

La cascata degenerativa presenta tre fasi successive – secondo il tuttora valido schema di  Kirkaldy-Willis ( Instability of the lumbar spine. Clin Orthop Relat Res. 1982(165):110-23) – in cui il primum movens della “cascata” è rappresentato della perdita del contenuto idrico del disco con decrescita della funzione di  “shock absorber”  per cui  si può avere una protrusione del disco oppure la dislocazione di una parte del nucleo polposo (parte centrale del disco) con lo sviluppo  di  una ernia discale (fase stabile).

Come secondo step in relazione alla riduzione del tono idrico del disco  si determina una diversa distribuzione del carico che comporta un sovraccarico delle faccette articolari – lassità articolare, formazione di liquido endoarticolare (fase instabile, possibile scivolamento vertebrale).

Nella terza fase come conseguenza della instabilità si  genera un ispessimento delle strutture osse e legamentose che generano una riduzione del diametro del canale vertebrale (fase stabile – stenosi del canale).

Queste tre fasi possono svolgersi in tempi e con velocità diverse in due o più metameri. Naturalmente, le opzioni terapeutiche (da quelle farmacologiche e fisioterapiche a quelle chirurgiche) vanno scelte in funzione della fase del processo degenerativo, del quadro clinico e delle condizioni generali del paziente.

ERNIA DEL DISCO: quale iter terapeutico  nel trattamento dell’ernia del disco?

L’ernia del disco è il risultato della dislocazione  del nucleo polposo contenuto nel disco intervertebrale attraverso le fibre lesionate dell’anulus . Tale dislocazione determina il conflitto tra materiale erniato  e  le strutture nervose: radici-midollo spinale, a seconda del segmento interessato.

• Da un punto di vista clinico l’ernia lombare provoca un dolore localizzato alla schiena –lombalgia-  che può irradiarsi ad uno od entrambi gli arti inferiori, con associati disturbi di sensibilità, motilità – in particolare per quanto riguarda i movimenti del piede- trofismo muscolare e riflessi osteotendinei. Un sintomo di allarme è la comparsa di disturbi sfinterici, che pongono la indicazione ad intervento di urgenza.
• Sintomatologia Ernia toracica: dolore dorsale con irradiazione intercostale, disturbi di sensibilità e motilità progressivamente ingravescenti sino alla comparsa di paraparesi, disturbi sfinterici.
• La diagnosi di natura di una lombalgia e/o lombosciatalgia è essenzialmente clinica. A conferma della diagnosi clinica sono necessari approfondimenti diagnostici strumentali:
• RX Lombo-Sacrale
• RX L/S dinamica ( in massima flessione ed estensione).
• TC a strato sottile con ricostruzioni multiplanari
• RMN L/S :
• Lo studio Elettromiografico (E.M.G.) che confermerà la sofferenza radicolare ed i livelli esatti della sofferenza
  

Strategia terapeutica

Le scelte terapeutiche sono strettamente legate al quadro clinico se è prevalente un disturbo”irritativo” o deficitario, se è un primo episodio o una condizione recidivante.

Usualmente viene impiegata  una strategia conservativa – se fase irritativa di prima osservazione–  costituita da riposo , impiego di farmaci antiinfiammatori e di cortisionici.

Insieme alla terapia medica si consiglia indossare un bustino semirigido lombare, durante il carico per un periodo variabile da trenta a sessanta giorni.

Trascorso tale periodo se si sono raggiunti soddisfacenti risultati in particolare per quanto riguarda il dolore viene prescritta terapia fisica : Fisiokinesiterapia attiva e passiva , ginnastica posturale, tecnica Mezieres.

Solo in un ridotto numero di casi non responsivi ai trattamenti conservativi  (compreso fra il 25% ed il 14% di tutti i pazienti affetti da lombosciatalgia)  vi è indicazione al trattamento chirurgico, qualora vi sia una congruenza fra quadro clinico e radiologico.

Diverse sono le tipologie di intervento; nella maggior parte dei casi viene indicata la microdiscectomia: asportazione del disco erniato con tecnica microchirurgica con  incisione cutanea di pochi centimetri sul livello interessato. Qualora si associno manifestazioni di instabilità vertebrale sono previsti interventi di stabilizzazione sia mini invasiva che “open”.

ERNIA DEL DISCO CERVICALE: quale iter terapeutico?

Il dolore del rachide cervicale è caratterizzato usualmente  da una sensazione  bruciore che origina dal collo e può in alcuni casi irradiarsi alle braccia, mani ed al capo.  Le cause più frequenti sono legate ad una postura non corretta o ad episodi traumatici acuti o ripetuti.

Qualora la sintomatologia dolorosa appaia persistente e non modificata da trattamenti di tipo conservativo, si deve porre la diagnosi differenziale con l’ ernia discale  cervicale.

I livelli cervicali più frequentemente coinvolti sono compresi tra C4 e C7, che sono quelli dotati di maggiore mobilità. In alcuni casi si associano fenomeni degenerativi con formazione di becchi ossei che determinano ulteriore progressione delle manifestazioni dolorose in relazione al restringimento dei forame ove decorrono le radici nervose.

La diagnosi prevede l’impiego della Risonanza magnetica, che studia le alterazioni dei dischi intervertebrali ed il midollo spinale;  la Tomografia Computerizzata con ricostruzioni Multiplanari, indicata per lo studio della parte ossea e la  radiografia dinamica del rachide cervicale, cioè in massima flessione ed estensione se vi è il sospetto di un cattivo allineamento o scivolamento delle vertebre.

Strategia terapeutica

Solitamente il trattamento iniziale è di tipo conservativo; prescrivendo un collare cervicale di diversa consistenza ( rigido-semirigido) per uno due mesi associato a farmaci anti-infiammatori/antidolorifici. Trascorso tale periodo viene rivalutata la condizione clinica : se si è raggiunto un miglioramento consistente  il paziente viene avviato a trattamento riabilitativo ( ginnastica posturale) di consolidamento. Nel caso il trattamento conservativo non abbia comportato un sostanziale miglioramento, a questo punto,in relazione anche al quadro radiologico,  può essere indicato un trattamento chirurgico. Questo consiste in un intervento di microdiscectomia per via anteriore e sostituzione del disco con una cage in peek ( materiale favorente la fusione delle vertebre sovra e sottostante).  La degenza post operatoria, è solitamente di un paio di giorni con esecuzione di RX cervicale standard, a conferma del corretto posizionamento della cage. Va indossato il collare per due settimane e successivamente progressivamente abbandonato.